שיפוי

שיפוי – מה זה בעצם?

שיפוי הוא אחד המושגים הכי בסיסיים בעולם הביטוח – אבל גם מהכי מבלבלים.

פשוט אמרנו? בואו נבהיר:

שיפוי זה מצב שבו חברת הביטוח מחזירה לך את ההוצאות שהוצאת – בגלל מקרה שנמצא תחת הכיסוי של הפוליסה שלך.

כלומר, לא תשלום קבוע מראש (כמו קצבה), אלא החזר על מה שכבר שילמת – לפי מה שמגיע לך בפועל.

שיפוי מול פיצוי – מה ההבדל?

מבלבל, נכון? אז הנה ההבדל:

• שיפוי = החזר על הוצאה ממשית שהוצאת, לרוב מול קבלות.
  לדוגמה: שילמת 3,200 ש"ח על ניתוח, והביטוח מחזיר לך 2,800 ש"ח לפי תנאי הפוליסה.
• פיצוי = תשלום קבוע מראש, ללא קשר למה באמת קרה או כמה שילמת.
  לדוגמה: במקרה של אובדן כושר עבודה, תקבל קצבה של 7,000 ש"ח בחודש – גם אם לא הוצאת שקל.

שיפוי הוא מודל שנמצא בביטוחים כמו בריאות, רכב ורכוש – שבהם יש החזר על הוצאה ממשית.

איך זה עובד בפועל?

במקרה של מימוש פוליסת שיפוי, תצטרך להגיש:

1. הוכחות להוצאה – קבלות, חשבוניות, דוחות רפואיים או אישורים מתאימים.
2. מסמכים נדרשים לפי סוג הביטוח – למשל: טופס תביעה, אישור אשפוז, מכתב סיכום רופא.
3. בדיקת זכאות מול תנאי הפוליסה – האם השירות/ההוצאה מכוסים, האם חלה השתתפות עצמית, האם יש מגבלת סכום.

רק לאחר מכן, תבוצע העברה בנקאית או זיכוי – לפי סכום השיפוי המאושר.

שיפוי חלקי – קורה?

כן. לפעמים תקבל רק חלק מהסכום ששילמת – וזה יכול לקרות בכמה מקרים:

• סכום ההחזר מוגבל בתקרה (למשל: עד 80% מעלות טיפול).
• יש השתתפות עצמית או דמי טיפול שמופחתים מהשיפוי.
• השירות שקיבלת היה פרטי או לא נמצא ברשימת הספקים של חברת הביטוח.
• הפוליסה כוללת החרגות או תנאים מיוחדים.

דוגמה מהחיים:

נועה, בת 34, עברה ניתוח פרטי בגב שעלה 19,000 ש"ח. היא הגישה תביעה לשיפוי דרך ביטוח הבריאות שלה. הפוליסה שלה כללה החזר של עד 80% מהעלות עבור ניתוחים פרטיים בישראל, עד תקרה של 15,000 ש"ח. בפועל, קיבלה שיפוי של 12,000 ש"ח. את היתרה – נשאה בעצמה.

שיפוי רטרואקטיבי – יש דבר כזה?

לפעמים כן. יש פוליסות שמאפשרות להגיש תביעה לשיפוי גם בדיעבד, עד שנה או שנתיים לאחר ההוצאה – תלוי בתנאי הפוליסה.

לכן חשוב לשמור קבלות ומסמכים – גם אם לא ביקשת שיפוי מיד אחרי ההוצאה.

באילו סוגי ביטוח ניתנים שיפויים?

• ביטוח בריאות פרטי – טיפולים, תרופות, ניתוחים, התייעצויות.
• ביטוח רכב מקיף – תיקונים במוסך, השתתפות עצמית אחרי תאונה.
• ביטוח רכוש – תיקון/החלפה של חפצים שניזוקו, אחרי שריפה או הצפה.
• ביטוח נסיעות לחו"ל – הוצאות רפואיות, אשפוזים, קניית תרופות.

העיקרון פשוט: שילמת? תוכיח? תקבל החזר – כל עוד זה במסגרת הכיסוי.

למה חשוב להבין מהו שיפוי?

כי זה קובע כמה כסף תקבל – ומתי. אנשים רבים בטוחים שהם יקבלו "החזר מלא", אבל מופתעים לגלות שיקבלו רק חלק.

הבנה מוקדמת של תנאי השיפוי בפוליסה שלך יכולה לחסוך הרבה תסכול – ובעיקר: כסף.

סיכום

שיפוי הוא החזר כספי שמעניקה חברת הביטוח לאחר שהמבוטח שילם מכספו על הוצאה מכוסה. ההחזר תלוי בתנאי הפוליסה, מגבלות הסכום, השתתפות עצמית והאם עמדת בכל הדרישות. זה שונה מפיצוי – שבו הסכום קבוע מראש. כדאי לדעת מראש מה כולל השיפוי, מה התקרה, ואילו מסמכים תצטרך להציג.

טיפ מפוליסייב 💡

הרבה פעמים אנשים בטוחים שיש להם שיפוי מלא, אבל מגלים בפועל הגבלות, החרגות ותקרות לא צפויות.

בפוליסייב אנחנו בודקים עבורך את תנאי השיפוי בפוליסות הקיימות שלך, מסבירים מה מגיע לך בפועל – ומראים אם יש דרך לשפר את הכיסוי או לחסוך בתשלומים.