תביעת ביטוח

תביעת ביטוח – הסבר מלא וברור

תביעת ביטוח היא בקשה רשמית שלך לחברת הביטוח לקבל פיצוי או החזר בגין אירוע המכוסה בפוליסה – כמו תאונה, נזק בדירה, ריפוי רפואי או אובדן רכוש. זהו השלב שבו "מממשים" את הפוליסה בתשלום או שירות.

איך מתחילים?

השלב הראשון הוא איסוף וארגון מידע ותיעוד.
– לדוגמה, בתאונת דרכים: דו"ח משטרה, תמונות, קבלות, תיק רפואי, הצהרות עדים וכו'.
– ככל שהתיעוד מקיף ומאורגן יותר, כך הסיכוי שהתביעה תאושר וללא עיכובים עולה.

📄 בדיקת תנאי הפוליסה

לפני הגשת התביעה, חשוב לעיין בפוליסה שלך ולבדוק:

• כיסוי וגובה ההשתתפות העצמית – כמה תשלם בעצמך?
• תקופת אכשרה או המתנה – האם כבר חצת את הזמן הנדרש?
• חריגים ותנאים מוקדמים – למשל, אירוע מסוים שרשום כלא מכוסה.
  ידיעה מדויקת של התנאים מונעת דחיות פתע.

הגשת התביעה לחברה

לאחר התיעוד, יש להודיע לחברה על האירוע ולמלא טופס תביעה מתאים.
הודעה חייבת להיות בזמן, לפי המוגדר בפוליסה (פעמים רבות – בתוך 30–90 ימים).

🕵️‍♂️ בדיקת התביעה

– החברה תחקור את המקרה: תאסוף מסמכים, תשמע עדים, ועלולה להזמין שמאי או מומחה רפואי.
– תהליך הבדיקה אמור להסתיים בתוך 30 יום ממועד קבלת כל המסמכים .
– אם נדרש מידע נוסף, ייתכן ותקבל מכתב עידכון (בשיטות שונות חברתיות).

✅ קבלת פיצוי או סירוב

התוצאה יכולה להיות:

1. אישור מלא – קבלת הכסף או שירות.
2. אישור חלקי – תשלום חלק מההוצאות.
3. דחייה – אם אין כיסוי מותאם או שיש סיבה חוקית לדחייה.

תמיד תקבל הודעה בכתב עם סיבות והסבר. במקרה של דחייה כדאי לבחון ערעור או פנייה לעורך דין.

מתי ואיך מגישים?

• חשוב להגיש בזמן מוקדם לאחר קרות האירוע.
• במסמכים רפואיים (כמו דמי תאונה) יש הגבלות – למשל, בענייני ביטוח לאומי יש להגיש את המסמכים בתוך 90 יום מהאירוע.
• גם תביעות פרטיות כפופות כלל התיישנות: לרוב, 3 שנים מתום האירוע – אך עיכוב בהגשה עשוי לגרום לדחייה .

🚗 דוגמא: תאונת דרכים

1. אתם נפגעים ברכב אחר.
2. מצלמים את הזירה, את כלי הרכב, אוספים פרטים ומשטרה מזהה.
3. מגישים את כלל הדיווחים, הדוחות והרשומות לחברת הביטוח תוך זמן קצר.
4. חברת הביטוח שולחת שמאי, מבצעת חישוב נזקים ופונה לכם – או מבקשת הבהרות.
5. בתוך 30 יום לכל היותר לאחר השלמת התיעוד החלקי או הסופי – תקבלו החלטה. בקצבאות או הוצאות רפואה ייתכן ותקבלו החזר רטרואקטיבי.

מה אם התביעה נדחתה?

– בדקו צורה – האם נדחתם בגלל מסמך חסר? חוסר כיסוי?
– ניתן לערער בפני החברה, או לעבור להליך משפטי – למשל, לתביעת נזיקין לפי חוק הפלת"ד.
– מומלץ לפנות לעורך דין תביעות ביטוח אם התביעה מסובכת או נמענת.

🔎 סיכום

"תביעת ביטוח" היא לא תהליך אוטומטי – היא דורשת ארגון, דיוק ומעקב.
כדאי להתכונן היטב: לאסוף תיעוד, להודיע בזמן, למלא נכון ולתקשר – תוך בדיקה של התנאים הספציפיים בפוליסה. כך תגדילו את הסיכוי לקבל את הפיצוי שמגיע.

💡 טיפ ממוקד של פוליסייב

רבים פונים לפוליסייב רק כשקריטי – ומתייאשים אחרי דחייה בלי להבין למה. אנחנו יכולים לבדוק יחד איתך: האם התביעה הוגשה נכון, האם התנאים מולאו, וכיצד ניתן להציג ערעור או הגשה מחדש. כך תוודאו שהפיצוי לא הולך לאיבוד רק בשל קשרים טכניים.